Concepto:
Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante son
1.- Temperatura
2.- Respiración
3.- Pulso
4.- Tensión arterial
TEMPERATURA
Concepto:
El grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis
Objetivos:
Valorar el estado de salud o enfermedad.
Ayudar a establecer un diagnostico de salud.
Conocer las oscilaciones térmicas del paciente
Principios:
El aumento de la temperatura corporal es una respuesta aun proceso patológico.
La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado emocional y enfermedad.
Termogénesis y Termólisis:
La termogénesis es el calor producido y la termólisis es el calor perdido, podemos conceptuar ala temperatura como el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.
Factores que afectan la producción de temperatura:
1.- Tasa metabólica basal
2.- Actividad muscular
3.- Producción de tiroxina
4.- Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática.
Factores que afectan la pérdida de la temperatura
1.- Conducción
2.- Convención
3.- Vaporización
Factores que afectan la temperatura corporal:
1.- Edad
2.- Valoración diurna: cambia a lo largo del día 1º c entre la 1ª HR. Del día y la ultima de la noche.
3.- Ejercicio: puede incrementar hasta 38.3 a 40º c en rectal extenuante.
4.- Hormonas: ovulación entre 0.3 a 0.6º por encima de la temperatura basal
5.- Estrés: SNCF la adrenalina y la noradrenalina
6.- Ambiente.
Alteraciones
Pirexia, hipertermia o fiebre: la temperatura por encima de los valores normales.
Hiperexia o hipertermia : 41º c
Febril: tiene fiebre 38º c
Afebril : no tiene fiebre (37º c)|
Hipotermia : 35.5º c
Febrícula: 37.5º
Valores normales de la temperatura:
Rn: 36.6º c_ 37.8º c
Lactantes : 36.5º c _ 37º c
Preescolar y escolar : 36º _ 37º c
Adolescentes : 36º - 37º c
Edad adulta : 36.5º c
Vejez : 36º c
Tiempo de medición
Axilar: 3minutos a 5 minutos
Rectal: 1 minuto
Bucal: 3 minutos
Material
Charola
3 frascos con solución
agua
agua jabonosa
sablón o desinfectante.
Termómetros
Lubricantes
Torundas
Hoja de registro
Canastillas de papel
servilletas
Procedimiento
Temperatura bucal:
Lavarse las manos y preparar el equipo
Trasladar el equipo a la unidad del paciente
Extraer el termómetro de la solución antiséptica, limpiar el termómetro con las torundas con solución de arriba hacia abajo, secarlo con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo.
Verificar que la columna de mercurio marque 35º c
Colocar al paciente en decúbito dorsal fower o semifowler pidiéndole que abra la boca colocando el extremo del termómetro (bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo.
Retirar el termómetro después de tres minutos
Limpiar el termómetro con torunda con movimientos rotatorios del tubo de cristal al bulbo
Observar en la columna del mercurio el gado que marca
Limpiar el termómetro con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una torunda con solución para retirar los residuos de jabón.
Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la pluma del turno asignado.
Dejar al paciente cómodo
Lavar los termómetros con agua corriente
Bajar la columna de mercurio
Colocar los termómetros con solución antiséptica
Concepto:
Es el acto de respirar que incluye la entrada de oxigeno y la salida de bióxido de carbono (intercambio gaseoso).
Objetivos
Valorar el estado de salud o enfermedad
Ayudar a establecer un diagnostico de salud
Valores normales de la respiración
Recién nacido: 40 a 60 x minuto
Preescolar: 30 a 35 x minuto
Escolar: 25 x minuto
Adulto: 16 a 20 x minuto
Vejez: 14 a 16 x minuto.
Respiración observada por e l personal de enfermería.
Costal (toráxico): es la que involucra los músculos intercostales externos y otros músculos accesorios como los
Esternocleidomastoideo (movimientos del pecho hacia arriba y hacia abajo)
Diafragmática (abdominal): involucra principalmente la contracción y relajación del diafragma
Y se observa por el movimiento del diafragma contraer el diafragma (su movimiento hacia abajo)
Alteraciones:
Apneas.: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.
Bradipnea: lentitud anormal de la respiración.
Cheyne stokes: Respiración rápida y profunda seguida por apnea.
Eupenea: Respiración con frecuencia y ritmos anormales.
Disnea: Dificultad para respirar o respiración dolorosa.
Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios.
Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.
Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se esta en posición horizontal.
Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria.
Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración en los movimientos superficiales.
Material:
reloj segundero.
Hoja de registro
Bolígrafo según el turno.
Procedimiento:
1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax.
2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso
3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el tórax.
4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la coloración de la piel, uñas, dolor o sonido que presente el paciente.
5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el bolígrafo del turno en que se está.
6.- Dejar cómodo al paciente.
PULSO
Concepto:
Es la expansión rítmica de una arteria producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.
Objetivos:
-Colaborar con el diagnostico y tratamiento del paciente.
-Identificar las variaciones y frecuencias del pulso en el paciente.
Valores normales del pulso
El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad:
Niños de meses: 130 a 140 pulsaciones por minuto
Niños: 80 a 100 pulsaciones por minuto
Adultos: 72 a 80 pulsaciones por minuto
Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.
Sitios donde se puede tomar el pulso:
-En la sien (temporal)
-En el cuello ( carroideo )
-Parte interne del brazo (humeral)
-En la muñeca (radial)
-Parte interna del pliegue del codo (cubital)
-En la ingle (femoral)
-En el dorso del pie (pedio)
-En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical)
Alteraciones:
Frecuencia: taquicardia.- frecuencia rápida (100 x min. )
Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min. )
Ritmo: disritmica.- ritmos irregulares
Arritmia.- ritmos alterados.
Amplitud.- pulso lleno: sensación de plenitud y se oblitera
Dificultad volumen normal.
Pulso débil filiforme. Se oblitera fácilmente con la presión de los dedos.
Material:
Reloj con segundero.
Bolígrafo según turno
Hoja de registro.
Procedimiento:
-Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler
-Seleccionar la arteria en que tomar el pulso.
-Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos, índice, medio, y anular solamente, o necesario para percibir las pulsaciones.
-Contar con el número de latidos durante el minuto.
-Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tensión del pulso.
-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro
-Dejar cómodo al paciente.
PRESIÓN ARTERIAL
Concepto: es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a medida que fluyen por ella.
Objetivos:
-Identificar las variaciones en la presión arterial en el paciente.
-Colaborar en el diagnostico y tratamiento del paciente.
Valores de tensión
Debido al movimiento ondular de la sangre existen valores de tensión.
Tensión sistólica: es la presión de la sangre que resulta de la contracción de los ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea.
Tensión diastólica : es la presión en el momento en que los ventrículos están en reposo, o sea, es la presión mínima que existe en todo momento en el interior de las arterias.
Tensión diferencial: es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
Sitios para tomar la presión
Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)
Arteria femoral
Arteria poplítea
Arteria tibial
Factores que afectan a la tensión arterial.
A) Edad y sexo : las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones jóvenes que en mujeres , pero a partir de los 50 años , estas tienden a presentar presiones arteriales superiores .
B) Raza : la elevación tensión al en la raza negra que en la blanca . La hipertensión entre la población es mas elevada.
C) Herencia : la prevalecía de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos .
D) factores ambientales : el estrés es un factor importante de la hipertensión , también el tamaño de la familia ,
El hacinamiento , la ocupación , ambientes psicosociales adversos ( emigración ), cambios dietéticas , psicológicos.
La prevalecía de hipertensos es mayor cuanto menor es el nivel económico y educativo.
E) factores dietéticos: señalan la relación que existe entre sobre peso y presión arterial.
Alteraciones de la Presión Arterial.
Hipertensión:
Aumento de la presión vascular sanguínea es la tensión arterial anormal alta por encima de 140 mm hg. O encima de 100mmhg diastolita.
Hipotensión:
Tensión opresión baja reducida, especialmente en la sangre. Es una presión arterial anormal baja, por debajo de 100mmhg. De la sistólica y 50mmhg de la diastólica.
Material:
Estetoscopio
Esfigmomanómetro.
Libreta de apuntes
Papel y pluma según el turno en que se encuentre
Procedimiento para la toma de la tensión arterial.
1.- Indicar al paciente que descanse, ya que sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en Posición supina.
2.- Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana. El aparato en forma de caja debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal de enfermería.
3.- Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del brazo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando presión del brazo.
4.- Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los conductos auditivos externos con las olivas hacia delante.
5.- Con las puntas de los dedos medio índice, localizar la pulsación mas fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, pero sí, que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla que de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.
6.- Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 0 30 Mm. Hg. por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche.
7.- Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica.
8.- Continuar aflojado el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
9.- Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o bien para aclarar dudas.
10.- Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro.
